طيب يا دكتور اللي حصل ده كان سببه إيه ؟

الدكتور :- غالباً جلطة و فكت لوحدها.

ده ملخص صغير لجزء من قصة الاستاذ / عمر

الاستاذ /عمر مريض عنده ٤٥ سنة بيشتكي بقالو ٥ سنين من نوبات متكررة عبارة عن نغزة جامدة في الناحية الشمال من الصدر معاها ضيق تنفس و خفقان.

على مدى الـ ٥ سنين عمل عشرات رسم القلب و الإيكو و رسم قلب بالمجهود و مسح ذري على القلب و أشعة مقطعية بالصبغة على الشرايين التاجية و كلها أكدت سلامة القلب .. ده غير إن فحوصات الصدر و الجهاز الهضمي المخ و الأعصاب أكدت عدم وجود علاقة بين النغزة و بين الجهاز الهضمي و الرئة الفقرات العنقية.

و في نهاية المطاف كان الرأي الطبي إن الاستاذ / عمر ما عندوش أي حاجة و إنه يتعايش مع النغزة دي لما تيجي و ياخد مسكن عند اللزوم.

لحد ما في مرة جت النغزة قوية جداً للأستاذ / عمر لدرجة إنه فقد الوعي.

أهله راحو بيه على المستشفى ؛ عمل رسم قلب ظهر فيه تغيرات تشير إلى احتمالية وجود قصور في الشريان التاجي .. سحبوا له تحاليل إنزيمات قلب و تروبونين طلعوا عاليين الاتنين.

طبعا بديهي جداً تكون الخطوة اللي جاية هي قسطرة استكشافية للشرايين التاجية و تركيب دعامات إن لزم الأمر.

دخل الاستاذ / عمر غرفة القسطرة ؛ و بعد ١٠ دقايق الدكتور طلع لأهل المريض و قالهم :- مبروك .. شرايينه سليمة.

قالوا :- طيب الحمد لله يا دكتور .. بس برضو ما عرفناش الأزمة دي جات ليه؟ و هل الأزمة دي لها علاقة بالأزمات السابقة اللي كانت بتجي له و عملنا بسببها عشرات الفحوصات و طلعت سليمة ؟ و هل وارد الأزمة دي تتكرر تاني و للا لا ؟

رد الدكتور :- دي غالبا جلطة و فكت لوحدها أو حصل تقلص شديد في الشريان التاجي و بعدها فتح لوحده .. لكن الموضوع بسيط إن شاء الله.

خرج الاستاذ / عمر من المستشفى و الدكاترة كتبوا له على ( نيڤيلوب ٢,٥ مجم + أسبرين أطفال + نيتروماك )

الاستاذ / عمر كان بياخد العلاج بيدوخ راح مبطله … مفيش أسبوع و جات له النغزة تاني و معاها هبوط و دوخة و ترجيع.

الاستاذ / عمر حلف ماهو نازل من البيت و لا رايح مستشفى و لا واخد علاج.

زوجته اتصلت بالعيادة حجزت له و بعد إلحاح شديد منها و افق ينزل معاها و يجي لي.

حكوا لي قصته بالكامل و الحقيقة سمعتها منهم باهتمام شديد لاني شايفها قصة عجيبة و مثيرة للاستغراب.

فحصته و عملت له رسم قلب و إيكو لاقيت مفيش أي مشكلة.

استوقفني حاجتين مهمين جدا في القصة بتاعته :-

١- الأعراض اللي كانت مصاحبة لاخر أزمة جات له ( دوخة و هبوط و ترجيع ) و زوجته قالت لي كمان إنه كان وشه شاحب جداً كإنه بيحتضر.

٢- الدوخة و الهبوط اللي كانوا بيجوا له بعد ما كان بياخد العلاج بتاعه المحتوي على مادة نيتروجلسرين و اللي بسببه كان بيهبط و يدوخ و وقف العلاج.

ألم في الصدر + دوخة + هبوط + قيء + شحوب + فقدان اتزان بعد أخذ عقار يحتوي على نيتروجلسرين = ؟؟

يكونش هو؟

يكونش اللي في بالي ؟

العصب الحائر!!

طيب ألم الصدر و الدوخة و الهبوط و القيء و الشحوب و فقدان الاتزان بعد أخذ عقار يحتوي على نيتروجلسرين هنفسرهم بالعصب الحائر ؛ إنما ارتفاع إنزيمات القلب و التروبونين تفسيرهم إيه و خصوصاً إن ارتفاعهم عادة مرتبط بحدوث جلطات في الشريان التاجي و تلف في خلايا القلب.

بحثت في النقطة دي كتير لحد ما لاقيت إجابات كانت مفاجئة بالنسبة لي.

لاقيت فعلاً إن إنزيمات القلب بتعلى في مرضى اضطرابات العصب الحائر و الجهاز العصبي اللارادي للأسباب الأتية:-

١- التسارع الشديد الذي يحدث في ضربات القلب وقت حدوث النوبة قد يؤدي إلى اختلال التوازن بين احتياجات القلب من التروية و بين قدرة الشرايين التاجية على تحقيق التروية الكافية للقلب مما يؤدي إلى حدوث تلف في بعض الخلايا القلبية و ارتفاع إنزيمات القلب و التروبونين.

٢- ارتفاع مستويات الأدرينالين و النورادرينالين وقت حدوث النوبة يؤدي إلى زيادة كميتهما في القلب بالشكل الذي يسبب أذى و تلف للخلايا القلبية و بالتالي ارتفاع إنزيمات القلب و التروبونين

٣- و ده بقى من أهم الأسباب و هو حدوث ما يسمى بـ اعتلال القلب الانفعالي أو اعتلال مصيدة الأخطبوط أو الاسم الأشهر و هو ( متلازمة القلب المنكسر ) : و في الحالة دي بيدخل القلب كميات ضخمة من الأدرينالين و النورادرينالين و ده بيؤدي الى حدوث ضعف في جزء من عضلة القلب و بالتحديد راس القلب و يحدث بروز في الجزء ده بشكل يشبه مصيدة الأخطبوط في الثقافة اليابانية ( الصورة في أول تعليق ).. الخلل ده بيؤدي إلى تلف بعض الخلايا القلبية و ارتفاع إنزيمات القلب و التربويين

إذن ارتفاع إنزيمات القلب و التروبونين من العلامات اللي قد تكون مصاحبة لمرضى اضطرابات العصب الحائر و اللي ممكن تكون مضللة أحياناًً لان المريض بيتشخص خطاً ً إنه عنده جلطة في الشريان التاجي

طلبت من المريض اختبار المنضدة المائلة ( اللي بنستخدم فيه أقراص تكشف خلل العصب الحائر شبيهة بالنيتروجلسرين اللي كان العيان بياخدها و تسبب له دوخة) طلع إيجابي و حصل له كل الأعراض اللي بيحس بيها ..

كتبت له العلاج المناسب و الحمد لله الأزمة ماجتش و لا مرة من وقتها.

الشاهد …

اضطرابات العصب الحائر و الجهاز العصبي اللاارادي بتيجي أحياناً في صورة أزمة قلبية مصاحبة بارتفاع إنزيمات القلب و التروبونين ؛ ولكن القسطرة القلبية بتؤكد سلامة الشرايين التاجية.

و ده معناه إن ألم الصدر الشائع في مرضى اضطرابات العصب الحائر و الجهاز العصبي اللاإرادي هو ألم قلبي حقيقي مش ألم في الضلوع و لا عضلات القفص الصدري و ده بيعكس لنا حجم المعاناة الرهيبة اللي المرضى دول بيكونوا عايشينها و لا يعلم بحالهم إلا الله.

كلنا لنا أصدقاء كل لما نيجي نسلم عليهم نلاقي إيدهم متلجة صيف شتا و كأنهم حاطين كف إيدهم في فريزر ؛ و في منهم كمان إيدهم دايماً عرقانة و مبلولة.

كلنا بعد ما نسلم عليهم نضحك و نقولهم : اللي إيده ساقعة قلبه دافي.

و في الحقيقة الكلام ده مش صح .. و الصح هو اللي إيده ساقعة عصبه حائر.

جالي شاب عمره ٣٥ سنة ؛ أول ما دخل مديت له إيدي عشان أسلم عليه ؛ لاقيت إيده زي قالب التلج رغم إن الجو معتدل جداً و التكييف ما كانش شغال.

قلت له: قبل ما تحكي .. إنت أكيد جاي عشان العصب الحائر

ضحك و قالي: أنا شوفت بوست لحضرتك بيتكلم عن العصب الحائر حسيت إنك بتتكلم عليا فجيت لك بعد ما دوخت عند الدكاترة.

قلت له :- إحكي لي الأعراض

راح مطلع الموبيل من جيبه و قالي : معلش أنا كاتب الأعراض ع الموبيل عشان ما انساش حاجة لانهم كتير أوي و أنا بقيت أنسى بشكل غريب وده من الأعراض اللي بشتكي منها.

ده غير بقى ضيق في التنفس و ألم في الصدر و خفقان و دوخة و هبوط كإني هيغمى عليا و ألم في المعدة و تجشؤ باستمرار و غثيان و قيء و طنين في الأذن و صداع هيفرتك دماغي و شد في الرقبة و الكتف و رعشة في جسمي كإني خايف و ألم في الفك و زغللة في العين و إمساك بيخليني أقعد في الحمام بالساعة و نص و أرق رهيب و لو نمت أصحى كإني ما نمتش و كإني صاحي واكل علقة و جسمي كله مكسر ؛ و تشوش في التفكير و تشتت في الذهن و عصبية شديدة و اكتئاب و احباط و فقدان الشغف في أي حاجة في الدنيا ، لا عايز اشتغل و لا عايز أخرج من البيت و لا حتى طايق اسمع صوت الدوشة بتاعة ولادي الصغيرين و عايز أقفل على نفسي و ما شوفش حد و لا حد يشوفني ؛ و إيدي و رجلي ما بيدفوش لا صيف و لا شتا رغم إني دايما متقل هدومي و لابس جاكت.

بيكمل كلامه : أنا جاي عشان تطمني على قلبي و عايز أعمل اختبار المنضدة المائلة.

عملت له اختبار المنضدة المائلة طلع ايجابي و حصل له أعراض كتير جداً من اللي بيشتكي منها خلال الاختبار.

قلت له إنت عندك خلل في الجهاز العصبي اللاارادي بنوعيه السيبمثاوي و الباراسيمثاوي لان برودة الأطراف و زيادة تعرقها من أعراض نشاط الجهاز العصبي السيمبثاوي و ليس العصب الحائر أو الجهاز العصبي الباراسيمبثاوي.

كتبت له العلاج المناسب اللي بيحفز نشاط السيروتونين و الدوبامين و الاستيل كولين و معاهم مثبطات بيتا

جالي المريض بعد شهر و أغلب شكواه قلت - بفضل الله -و لما سلمت عليه لاقيت إيده ما بقتش ساقعة زي الأول.

الشاهد …

اضطرابات العصب الحائر غالباً بتكون مصاحبة باضطرابات في الجهاز العصبي اللاإرادي كله سواء العصب السيمبثاوي أو الباراسيبمثاوي.

أما بقى المعلومة الأهم فهي : اللي إيده ساقعة مش قلبه دافي .. لا ده عصبه حائر.

كان ردي بيكون :- هل بيحصل لك إغماء ؟

كان بيقولي :- لا

كنت بقوله : يبقى غالبا ً لا لان أهم عرض من أعراض العصب الحائر هو نوبات إغماء متكررة .. و ده اللي بيخلينا نشك بقوة في العصب الحائر و نطلب للمريض اختبار المنضدة المائلة عشان نتأكد من التشخيص.

هي دي كانت نظرتي لموضوع العصب الحائر و إزاي أنا كطبيب قلب أشك فيه و أتأكد من وجوده .. و اعتقد ما زالت هي دي النظرة السائدة عن العصب الحائر بين أغلب أطباء القلب لإن ده اللي إحنا درسناه فعلاً.

لحد ما من حوالي ٥ سنين جت اللحظة الفارقة اللي غيرت نظرتي تماما ً عن موضوع العصب الحائر كله.

جت لي مريضة سنها حوالي ٣٥ سنة بتشتكي من الآتي :-

دوخة - هبوط - ضيق تنفس - خفقان - ألم في الصدر - صداع - شد في عضلات الرقبة و الاكتاف - صعوبة في البلع - حموضة و ارتجاع مريء - انتفاخات شديدة - إمساك مزمن - إلحاح بولي متكرر - شحوب في الوجه - ألم في الفك - إجهاد عام - أرق و نوم متقطع - طنين في الأذن - زغللة في العين - تشتت في الذهن - ضبابية في التفكير - فقدان الشغف في كل نواحي الحياة - عزلة اجتماعية و اكتئاب حاد و محاولات متكررة لإيذاء النفس و أفكار سوداوية في التخلص من الحياة.

المريضة الحقيقة كانت منظمة جدا ً و دقيقة جداً في عرض الشكاوي دي رغم كترها و كانت مسجلة في ورقة معاها التسلسل الزمني للأعراض لدرجة خلتني أركز معاها في كل كلمة بتقولها بدون ملل و لا ضجر.

كنت أنا بالنسبة لها طوق النجاة الأخير بعد رحلة معاناة طويلة مع الأطباء في كل فروع الطب لدرجة إنها طلبت مني أول ما قعدت قدامي إني أسمع كل شكاويها حتى لو مالهاش أي علاقة ببعضها و لا حتى لها علاقة بمجالي في طب القلب.

طبعا ً ما يفوتنيش أقولكم إنها بعد ما يأست من طريق الطب بدأت تاخد طريق الدجل و السحر لحد ما وصلت ( ليڤل الوحش) و راحت لأكبر استشاري أعمال سفلية في مصر الڤيزيتا بتاعته مبلغ خرافي مش هقولكم عليه .. و قالها (( عليكي جن عاشق ))

سيبتها تتكلم لحد ما خلصت كل كلامها وكنت بسجل قدامي على الكومبيوتر كل شكوى هي قالتها بالحرف و بعد كده سألتها :- بيغمى عليكي ؟

قالت لي :- لا

أعدت عليها السؤال تاني :- بيغمى عليكي ؟

قالت لي :- و الله العظيم لا .. عمري ما أغمى عليا .. و أطباء قلب كتير قبل حضرتك سألوني السؤال ده و قلت لهم لا .. ما أغماش عليا و لا مرة .. و عشان كده كل الأطباء اللي روحت لهم قبل كده و منهم أطباء القلب قالوا لي إني مريضة نفسية و روحت لاكتر من طبيب نفسي و اختلفوا في تشخيص حالتي و منهم اللي قاللي إني مش مريضة نفسية أصلاً.

المريضة كملت كلامها و قالت لي:- أنا كنت بسأل الدكاترة اللي بروح لهم و أقولهم :- مش ده ممكن يكون عصب حائر ؟

و الرد عليها من كل دكتور كان بيبقى متفاوت .. ما بين :

• مافيش حاجة اسمها عصب حائر أصلاً

• عصب حائر إيه فال الله و لا فالك

• مش دي أعراض العصب الحائر طالما مفيش إغماء

• معنديش فكرة عن العصب الحائر

قلت لها : عادة إحنا كأطباء قلب بنبدأ نشك في العصب الحائر و ندي له اهتمام و نطلب الاختبار بتاعه (( اختبار المنضدة المائلة)) لما يبدأ المريض يدخل في نوبات إغماء كامل أو جزئي ؛ لكن مش من المعتاد في الحالة بتاعتك إننا نطلب الاختبار لان حضرتك ما أغماش عليكي و لا مرة.

و لكن لأني شاكك بقوة في العصب الحائر ؛ فأنا هطلب من حضرتك اختبار المنضدة المائلة رغم إن المبرر القوي اللي بنطلب عشانه الاختبار ده وهو الإغماء ؛ مش موجود.

المريضة عملت الاختبار و جات لي ..

عايز أقولكم إن رغم إنها عمرها ما أغمى عليها في حياتها إلا إنها فقدت الوعي في المرحلة الأولى من اختبار المنضدة المائلة بدون احتياج لاستخدام أقراص ( دينيترا ٥ مجم تحت اللسان ) و تأكد وجود اضطرابات في العصب الحائر و عندها نوع من أغلس أنواع الاضطرابات اللي هو النوع المختلط اللي هو بيحصل معاه هبوط شديد في الضغط و تباطوء شديد في النبض.

من يومها و أنا نظرتي لاضطرابات العصب الحائر خصوصاً و اضطرابات الجهاز العصبي اللاارادي عموما ً اختلفت تماماً لدرجة إني بدأت اعتبر المريضة دي نموذج و بدأت أوجه لاي مريض جاي يكشف عندي و شاكك إنه عنده اضطرابات في العصب الحائر ؛ أسئلة عن كل عرض من الأعراض اللي المريضة دي حكيتها لي.

المفارقة الغريبة إن جزء كبير جدا ً من المرضى إن ما كانش معظمهم عندهم كل الاعراض دي أو بعضها بس ما كانوش بيقولولها إلا لما أسألهم عنها اعتقادا منهم إن الشكاوي دي مالهاش علاقة بالشكوى الأساسية اللي هما جايين عشانها.

و من بعدها و أنا نسفت فكرة إني ما أشكش في العصب الحائر و لا أطلب اختبار المنضدة المائلة إلا إذا المريض كان بيغمى عليه.

عشرات الحالات اللي بتعاني بقالها سنين طويلة من جميع أعراض اضطرابات العصب الحائر و الجهاز العصبي اللاإرادي ما عدا الإغماء زي إمساك مزمن أو طنين في الأذن أو ألم في الفك أو دوخة أو ألم في الرقبة …..إلخ ؛ و انفقوا عشرات و يمكن مئات الآلاف من الجنيهات و لم يتوصلوا لأي نتيجة ؛ تبين من خلال فحص بسيط جداً إن كل الاعراض دي كان سببها اضطرابات العصب الحائر و الجهاز العصبي اللاإرادي بس ذنبهم الوحيد إنهم مش بيغمى عليهم عشان الأطباء يبدأوا يشكوا في العصب الحائر !!

من اللحظة دي و أنا نظرتي اختلفت تماما لمريض العصب الحائر من مجرد شخص بيدوخ أو يغمى عليه نتيجة انخفاض الضغط أو تباطؤ ضربات القلب ؛ و إن علاجه هو مجرد تعديل نمط الحياة و التزام العادات الغذائية الصحية وممارسة الرياضة والنوم المبكر و استخدام أقراص أو نقط رفع الضغط زي ( ميدودرين كوراسور) ؛ إلى مريض مسكين محطم جسديًا و نفسيا نتيجة وجود عطل جسيم في أغلب وظائف جسمه المرتبطة بالجهاز العصبي اللاارادي؛ و أن المريض ده عنده خلل كبير فى منظومة النواقل العصبية و إن علاجه الوحيد هو إصلاح هذا الخلل العصبي الكيمائي و ليس استخدام نقط رفع الضغط.

الشاهد ..

يجب نسف فكرة أن الشك في العصب الحائر يكون فقط في المرضى اللي بيعانوا من نوبات إغماء كلي أو جزئي متكررة.

هناك عشرات الأعراض اللي تشكك في وجود اضطرابات في العصب الحائر و الجهاز العصبي اللاإرادي و خصوصاً لو الأطباء المتخصصين في فحص الأعضاء المختلفة محل شكوة المريض أكدوا عدم وجود خلل في العضو نفسه أو خلل طفيف لا يفسر كل شكوة المريض.

التشخيص المبكر لاضطرابات العصب الحائر و الجهاز العصبي اللاارادي ينقذ المريض من مضاعفات جسدية و نفسية في منتهى الخطورة و قد ينقذ أسرة من الانهيار بسبب مرض العائل أو تبديد دخل الأسرة بين الأطباء دون أي جدوى .